1. Настоящим заявлением выражаю желание на односторонний отказ от исполнения и расторжения абонентского договора с ____________________ в отношении оказания услуг связи по номеру(-ам) ___________________________________ .
2. Прошу осуществить перенесение абонентского номера(-ов), указанных выше, в сеть оператора ____________________________ и начать оказание услуг связи с использованием переносимого абонентского номера(-ов) с ___________________ [ДД][ММ][ГГГГ] [ЧЧ].
3. Настоящим выражаю свое согласие перейти на авансовую систему оплаты услуг подвижной связи, предусмотренную п.137 Правил оказания услуг телефонной связи (в случае реализации оператором __________________________ указанного права).
4. Настоящим выражаю свое согласие произвести все необходимые взаиморасчеты и погасить задолженность за услуги, оказанные по договору с оператором ______________________ в отношении переносимого номера.
5. Настоящим выражаю свое согласие на приостановление услуг связи оператором __________________________в соответствии с п.124 Правил оказания услуг телефонной связи в случае непогашения задолженности оператору_____________________________.
6. Настоящим выражаю свое согласие на замену временного(-ых) номера(-ов), выделенного(-ых) мне для обеспечения возможности пользования услугами связи  _____________________________________________________ по Договору об оказании услуг связи, предусматривающему использование перенесенного(-ых) абонентского(-их) номера(-ов) на переносимый(-ые).

Обработка персональных данных будет осуществляться в целях перенесения абонентского номера с использованием средств автоматизации или без использования таких средств путем осуществления следующих действий: сбор, запись, систематизация, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передача (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных данных в течение срока, определяемого с момента заключения договора, предусматривающего использование перенесенного номера, и до истечения установленных нормативными документами сроков, в течение которых оператор обязан хранить информацию об абоненте и оказанных услугах.

В ходе обработки персональных данных для целей, указанных в настоящем заявлении, оператор вправе передавать персональные данные третьим лицам, участвующим в процессе перенесения абонентского номера на основании настоящего заявления.

Согласие на обработку персональных данных может быть отозвано субъектом персональных данных путем направления письменного обращения оператору.